Schrijf je in
Voornaam client*
Achternaam client*
Adres
Postcode/woonplaats
Naam contactpersoon (evt)
Telefoonnummer*
Emailadres*
Kan client zonder NOODZAKELIJKE begeleiding mee in truck of bus? ---JaNee
Aantal NOODZAKELIJKE begeleiders die ook meerijden: ---012
Client gaat het liefst mee in: ---TruckBus
Is client afhankelijk van rolstoel: ---JaNee
Indien ja, op bovenstaande vraag is dit dan een standaard of aangepaste stoel? ---StandaardAangepastNvt
Client kan overgezet worden in truck of bus? ---JaNeeNvt
Client moet in rolstoel blijven? ---JaNeeNvt
Twee laadliften en een ervaren tilteam zijn aanwezig. Er moet rekening mee gehouden worden dat het aantal plaatsen voor mensen, die in een rolstoel moeten blijven zitten, beperkt is.
Opmerkingen
* verplichte velden
Δ
Voornaam*
Achternaam*
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer 1*
Telefoonnummer 2
Beschikbaarheid*
Vrijdagmorgen ---JaNee
Vrijdagmiddag ---JaNee
Vrijdagavond ---JaNee
Zaterdagochtend ---JaNee
Zaterdagmiddag ---JaNee
Zaterdagavond ---JaNee
Bedrijfsnaam*
Naam contactpersoon*
Adres contactpersoon (liefst prive)*
Postcode contactpersoon*
Woonplaats contactpersoon*
Telefoonnummer contactpersoon*
Mobiel telefoonnummer contactpersoon*
Opgave voertuig* ---TrekkerBakwagen
Aantal passagiers die mee kunnen in voertuig* ---12345678910