Inschrijven

/Inschrijven/contact
Inschrijven/contact 2018-04-03T20:29:52+00:00

Schrijf je in

Voornaam client*

Achternaam client*

Adres

Postcode/woonplaats

Naam contactpersoon (evt)

Telefoonnummer*

Emailadres*

Kan client zonder NOODZAKELIJKE begeleiding mee in truck of bus?

Aantal NOODZAKELIJKE begeleiders die ook meerijden:

Client gaat het liefst mee in:

Is client afhankelijk van rolstoel:

Indien ja, op bovenstaande vraag is dit dan een standaard of aangepaste stoel?

Client kan overgezet worden in truck of bus?

Client moet in rolstoel blijven?

Twee laadliften en een ervaren tilteam zijn aanwezig. Er moet rekening mee gehouden worden dat het aantal plaatsen voor mensen, die in een rolstoel moeten blijven zitten, beperkt is.

Opmerkingen

* verplichte velden

Voornaam*

Achternaam*

Adres

Postcode

Woonplaats

Emailadres*

Telefoonnummer 1*

Telefoonnummer 2

Beschikbaarheid*

Vrijdagmorgen

Vrijdagmiddag

Vrijdagavond

Zaterdagochtend

Zaterdagmiddag

Zaterdagavond

Opmerkingen

* verplichte velden

Bedrijfsnaam*

Naam contactpersoon*

Adres contactpersoon (liefst prive)*

Postcode contactpersoon*

Woonplaats contactpersoon*

Emailadres*

Telefoonnummer contactpersoon*

Mobiel telefoonnummer contactpersoon*

Opgave voertuig*

Aantal passagiers die mee kunnen in voertuig*

Opmerkingen

* verplichte velden