Inschrijven

Voornaam client*

Achternaam client*

Adres

Postcode/woonplaats

Naam contactpersoon (evt)

Telefoonnummer*

Emailadres*

Kan client zonder NOODZAKELIJKE begeleiding mee in truck of bus?

---JaNee

Aantal NOODZAKELIJKE begeleiders die ook meerijden:

---012

Client gaat het liefst mee in:

---TruckBus

Is client afhankelijk van rolstoel:

---JaNee

Indien ja, op bovenstaande vraag is dit dan een standaard of aangepaste stoel?

---StandaardAangepastNvt

Client kan overgezet worden in truck of bus?

---JaNeeNvt

Client moet in rolstoel blijven?

---JaNeeNvt

Twee laadliften en een ervaren tilteam zijn aanwezig. Er moet rekening mee gehouden worden dat het aantal plaatsen voor mensen, die in een rolstoel moeten blijven zitten, beperkt is.

Opmerkingen

* verplichte velden

Δ